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螺杆泵技术

第三十八期事故案例

各单位学习典型事故案例划分表

序号

事故名称

重点学习单位及人员

1

2.1”寺河矿特大瓦斯爆炸事故

通风管理部、通风一、二队、密闭队操作序列和管理序列

2

2.26”运安工区安装队跑车事故

调度指挥部、运输一、二队、安装队技术序列及管理序列

3

3.2”东四回风二巷冒顶事故

生产技术管理部、井下各队组技术序列及管理序列

4

2.1763021巷淹巷事故

调度指挥部、机电管理部管理序列、井下各队组操作序列

“2·1”寺河矿特大瓦斯爆炸事故

一、事故经过

2006年2月1日12时左右,在寺河矿东二盘区作业的四个队组的中班人员开完班前会后,上庄进风立井乘罐笼下井,到达作业地点后开始工作:川煤九处在东二进架运输巷与23071巷交岔点处放炮施工地沟连掘二队在23061/65巷由西向东掘进;预备队在23061/65巷进行由东向西掘进的准备工作;瓦斯抽放队在23061巷11#横川和15#横川内打瓦斯抽放钻孔。18 时左右,上述四个作业队组18点班人员陆续下井准备接班生产。2006年2月1日18时58分,东二盘区密闭墙内的23063巷和23062巷7#横川附近区域发生瓦斯爆炸。川煤九处当班共11人在23071巷口(密闭区外)施工地沟,进行放炮作业,其中6人从事清矸、打眼和放炮作业,处在进风流中,3人在23061巷口修理三轮车,1人为放炮员,1人为瓦检工,另借用连掘二队铲车司机1 名。17时40分左右放了一茬炮,19时左右,布置好放炮警戒,准备放第二茬炮,发出两次放炮警哨后,发生了瓦斯爆炸。除2人自行升井外,其余人员均倒在躲炮处。事故发生后,连掘二队在跟班干部带领下撤退,24人中有4人自行升井,20人(包括外借给川煤九处的铲车司机)由于中毒倒在23061/65巷1#—8#横川沿途;预备队在跟班干部带领下撤退,79人中有46人自行升井,33人由于中毒倒在23061/71/75三条巷道中;瓦斯抽放队12人中有2人自行升井,10人在撤退过程中由于中毒倒在23061/65巷5#横川至7#横川之间;通风科三名瓦检员被救出井。此次密闭区内瓦斯爆炸事故,摧毁了多道密闭墙,破坏了部分通风设施,造成一氧化碳等有毒气体从密闭区内大量涌出,致使在密闭区外作业的23人中毒死亡,53人不同程度中毒受伤。

二、事故原因

(一)直接原因

由于23061巷以南东二盘区巷道封闭后,封闭区内的23063巷、23062巷、23064等巷道涌出瓦斯造成积聚,达到爆炸浓度;在东二盘区23071巷口起底施工地沟时,使用非专用放炮母线放炮,且放炮时母线挂在金属锚网上违章放炮,致使发炮瞬间的高压电通过金属锚网传至爆源点附近放电,产生火花,引爆瓦斯;冲击波摧毁东二盘区巷道闭墙,有毒有害气体蔓延到23061巷、23065巷、23075巷和23071巷等区域,导致在这些巷道内作业的人员伤亡。这是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.矿井东区东风井和上庄风井调风决定仓促,调风方案没有经过科学分析论证,改变矿井采区以上通风系统时未按规定程序报批;部分决策失误,在不应该进行密闭的区域实施了封闭,导致在已经实现全负压通风的2306回采工作面的23063巷、23062巷和23064巷及23061巷以南东二盘区巷道区域和2303回采工作面相关巷道区域形成瓦斯积聚,对此重大安全隐患认识不足,并安排人员在密闭区附近区域作业。这是事故发生的主要原因。

2.寺河矿对外包队管理不严,没有及时发现和纠正外包队使用不合格的放炮母线及放炮时母线接触导电体等违章行为;对封闭区进行“断金属网”、构筑密闭等施工时未落实安全技术措施,密闭施工质量不合格,金属网未完全断开,验收把关不严,监督管理不到位。这也是事故发生的主要原因。

3.现场管理不严,作业程序紊乱;职工培训工作不到位,尤其是对外包队人员缺乏必要的安全培训。这是事故发生的重要原因。

4. 集团公司对寺河矿管理不严,检查不到位,对该矿在通风管理上存在的重大问题,未能及时发现纠正。这也是事故发生的原因之一。

(三)在事故调查中改动现场原貌、改动部分资料,给事故调查带来困难。

1、事故发生后,寺河矿主要领导安排人员下井,将六道密闭处局部没有断开的金属网重新断开,改动事故现场原貌。

2、藏匿发爆器和放炮母线、改动措施、补会议纪要、改动图纸。

3、在事故调查中个别人不说真话,甚至有冒名顶替的现象。

(四)个别职工在逃生过程中没有及时佩戴自救器,甚至有些戴上自救器的,由于感到憋闷,自行取下自救器,说明寺河矿对井下人员使用自救器培训不到位。

(五)救护大队在事故现场勘察时技术生疏,灾区勘察不认真,判断失误,化验数据不准确,影响了事故分析。

三、防范措施

1、寺河矿要进一步加强通风技术管理,合理调整矿井通风系统,确保通风系统科学、稳定、可靠。同时要进一步规范各类安全措施、作业规程、施工方案、各工种操作规程的科学论证和技术审批程序,消除重大隐患。

2、在对巷道进行封闭时,必须采取针对性防爆措施,提高密闭质量;同时要制定详尽的采空区、密闭区管理规定,明确监测监控的范围、方式和方法,明确密闭墙的质量、种类和标准要求。

3、寺河矿要进一步增强安全意识,强化现场安全管理,加强对各项工程施工过程的监督,明确验收程序和标准,严格把关。

4、寺河矿要加强对外包队的管理,将外包队的安全管理纳入全矿井安全管理范围,彻底杜绝违章作业现象的发生。

5、寺河矿要制定严格的放炮管理制度,加强对井下放炮的安全管理,严禁使用不合格的矿用产品,严格执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度,杜绝违章指挥和违章放炮现象。

6、寺河矿要加强对职工的安全教育培训工作,不断提高职工的安全技术素质和安全防范意识,增强职工在遇险情况下的自保互保能力。

7、寺河矿要进一步健全和完善安全生产责任制、“一通三防”管理制度和业务保安责任制,各级领导和业务科室要严格落实责任,认真履行职责,恪尽职守。

8、集团公司及各单位要认真汲取寺河矿的事故教训,加强“一通三防”安全管理,尤其对高瓦斯矿井,在认真贯彻落实“先抽后采、监测监控、以风定产”十二字方针的同时,进一步完善技术安全措施,加大安全监管力度,切实做到不安全不生产。各业务处室要认真履行职责,加大对各矿的业务指导和安全检查力度,堵塞安全漏洞,消除安全隐患,确保安全生产。

“2.23”运安工区安装队跑车事故

一、事故经过

2013年2月23日,东井根据生产需要(在13064/62巷之间施工一个新增通风横川),要求安装队将64巷负荷列车往外移,让开新增通风横川开口;26日早上东井搬家协调会上,东井再次安排该项工程,安装队安排中午班提负荷列车。

26日中午班班前会上,值班干部李某安排刘某领10人(其中安装队3人、连掘三队6人、准备一队1人)将13064巷负荷列车向外移出45米;作业人员于16时30分到达现场,开始铺道,21时许道轨铺设完毕设好警戒开始试绞车(18.5KW绞车)未发现异常后,开始提负荷列车(共23节列车),当列车移动约40米时突然自动向后高速滑行,直至列车撞在切眼帮上才停下来,刘某等人立即进行检查,发现绞车钢丝绳与列车连接点往外10米处断开,组织人员处理掉道列车。

绞车司机在检查绞车时,发现绞车钢丝绳生锈严重,部分存在压扁现象,且是1306工作面使用过的旧绳,但未引起重视,安全意识较差。

二、事故原因

1、经计算23节列车共计200—250吨,18.5KW绞车不能满足提升能力,导致提升过程中钢丝绳断开,负荷列车跑车,是造成本次事故的直接原因。

2、综采工作面均采用37KW绞车,但安装的是18.5KW绞车,现场未按规定安装铁牛牵引绞车和防跑车装置,运输科对安装队辅助运输工作监督不力,服务不到位,管理严重失职,机电科对安装队提升负荷列车工作业务监督不到位。

3、东井安排安装队提升负荷列车工作时,未与运安工区、运输科进行协商、沟通,而是直接安排至安装队,仅仅电话安排安装队进行提升负荷列车,未提出具体安全要求,也未将该项工作作为重点监护对象,业务联系、沟通不到位。

4、安装队队长收到任务后,对提升负荷列车工作不够重视,安排工作前未向运安工区、运输科汇报,也未按照规定安设铁牛牵引绞车和防跑车装置,且未向相关业务科室打申请报告,早碰头会只安排工作,为强调注意事项。

5、安装队当日值班干部领导任务,岗位责任心淡薄,工作安排不详细,安全注意事项强调不到位。

6、现场跟班副队长不懂绞车运输业务,对绞车检查不力,监督把关不到位,未能发现绞车存在安全隐患,现场组织不力。

7、安装队当班绞车司机检查绞车时发现钢丝绳存在安全隐患(绞车钢丝绳生锈严重,部分存在压扁现象,且是旧绳)未能停止作业,也未向任何干部进行汇报,而是违章提升,是造成本次事故的主要原因。同时只操作过55KW绞车。

8、运安工区对安装队日常工作监督、考核不到位,对安装队提升负荷列车工作不清楚,管理严重失职,沟通也不到位。

三、防范措施

1、今后18.5KW小绞车严禁作为提升负荷列车的提升设备,

2、所有使用绞车的单位,今后需要使用、安装绞车时,必须向运输科、机电科等相关业务科室申请,机电科负责所用绞车能力的设计,运输科负责现场使用的监督检查。

3、各部门在今后安排重点工程时,必须组织相关单位召开专门会议进行安排,相关单位在工程布置会议上要加强协商、沟通,保证工程安排详细、到位。

4、各区队尤其是区下队要加强相互沟通、汇报,确保上传下达政令畅通。

“3.2”东四回风二巷冒顶事故

一、事故经过

2015年3月2日22点20分许,抽放部发现小东山泵站瓦斯浓度由28%下降到8%;负压由55KPa下降到25KPa;瓦斯存量有70方下降到8方的异常情况。调度台接到汇报后,安排人员下井查看原因,23点20分许,抽放部检查人员发现东四回风二巷32#至33#横川之间的正巷顶板垮落将630Ф瓦斯管路压断。23点35分抽放部人员把东四回风二巷32#-33#横川正巷的630Ф瓦斯管路断开,把东四回风二巷33#横川以里的630Ф瓦斯管路经东四回风三巷的瓦斯管路接入负压,恢复了系统的正常运转,影响时间共计1小15分钟。

二、事故原因

1、东四回风二巷顶板垮落区域属于地质构造区域,并受采空区的多重动压影响,顶板极其破碎、离层下沉现象,再加上该区域未进行留巷,原支护强度不能承受压力,最终导致顶板冒落,是造成本次事故的直接原因。

2、重庆千牛寺河项目部千牛三队未按照生产技术管理部下发的《春节放假顶板管理工作安排》要求,对东四盘区回风二巷顶板宏观观测、上报,导致顶板管理失控,是造成本次事故的主要原因。

3、生产技术管理部对东四回风二巷顶板存在严重隐患不重视,接到顶板存在冒落隐患通知后,未采取加强支护措施对顶板进行维护,顶板管理严重失职,是造成本次事故的主要管理原因。

四、防范措施

1、生产管理部牵头组织相关业务部室对东四盘区所有巷道顶板逐一检查,检查要详细、全面,要做到不留盲区、不留死角,对存在抽采、通风、供电等系统的区域顶板出现破碎、下沉等隐患要提前安排处理,确保顶板受控,各大系统安全运行。

2、生产管理部要加强对构造区域、动压影响区域、零散作业巷道内的顶板重点管控,防止因巷道顶板冒落对抽采、通风、供电等系统设施造成损坏,影响安全生产。

3、生产管理部要考虑巷道顶板有充填区域怎样去观测顶板的变化情况。加强顶板管理,重点对复用巷道及时进行补强支护,特别对构造区域、动压影响区域、非作业巷道的顶板要做到重点区域重点检查,做到及时发现隐患及时处理。

4、各掘进队组要加强观测巷道顶板的变化情况,有异常变化及时汇报生产管理部安排处理。

“2.17”63021巷淹巷事故

一、事故经过

2018年2月1711时许,通风一队早班瓦检员杜某某、宋某某在东六盘区巡检过程中,途径63025巷12-11#横川处时发现巷道内有积水(深约0.5m×宽5m),立即排查出水点。11时50分许,杜某某从63025/63021巷6#横川排查至63021巷11#横处时发现巷道内积水严重,人员无法通过(初步目测约长150m×宽5m×深1.5m),随后向调度室、值班室、连采二队值班室进行汇报。

连采二队当天值班干部杜某某在接到瓦检员汇报和调度通知后,立即安排职工霍某某、畅某某下井处理。14时许,霍某某、畅某某到达现场后,先将63025/21巷6#横川处静压水阀门关闭,后到达63021巷13#横川处发现4寸静压水管末端变φ38法兰盘接头处密封吹,漏水严重,随即进行更换处理,于17时更换处理完毕。然后准备排水时,发现12#横川处22KW排水泵无电(因巷道内负荷列车水淹,移变短路跳闸),两人从63027巷7#横川将隔膜泵抬至63021巷11#横川处进行排水,发现水排不出去,并向值班室进行汇报。值班干部安排将隔膜泵倒置63025巷12#横川处进行排水。

下午调度会上连采二队值班干部汇报63021巷积水多,将负荷中心淹住。会后调度室组织机电管理部、连采二队、东井宏圣一、二队、安装队、千米一队、常店项目部召开协调会,会上决定由连采二队值班干部杜某某下井指挥负责将63025巷12#横川处压风管路断开,临时作为排水管路,将隔膜泵接到12#横川处进行排水;东井宏圣一队负责进行看护隔膜泵排水,将水排至63027巷18#横川处千米一队水箱,利用37KW电泵将水排至常店井底主水仓;千米一队负责看护电泵排水;安装队配合连采二队观察水位下降情况;20时许现场准备到位后开始排水,连采二队、安装队现场人员根据水位下降情况随时向调度台进行汇报。

2月18日5时许,63021巷排水效果不好,水量下降慢,机电部安排连采二队、安装队现场从东井宏圣二队和连掘一队井下库房协调各一台30KW电泵,同时从地面下了一台37KW电泵,现场并从63025巷皮带机头布设两根电缆接到63021巷11#横川,将30KW电泵接好,备用一台37KW、一台30KW电泵和80开关,并将63025巷断开的风管恢复,于13时许开始排63021巷积水。

随后,机电管理部又根据现场排水情况,于2月19日早班将排水设备更换为一台37KW和一台30KW电泵同时排水,2月21日夜班将排水设备再次更换为一台75KW电泵排水,于2月23日12时许将两巷积水排完。从发现巷道内积水至最后排水完毕,累计用时约6天

二、事故原因

1、连采二队春节留勤看巷人员岗位责任心不强,未严格按照《春节看巷安全技术措施》中要求的巡检路线进行巡检,未及时发现63021巷静压水管漏水隐患,导致积水淹巷,是造成本次事故的直接原因。

2、通风一队春节期间设施巡检人员岗位责任心不强,未严格按照要求的巡检路线进行巡检,也未及时发现63021巷静压水管漏水隐患,导致积水淹巷,是造成本次事故的主要原因。

3、连采二队春节期间值班干部未按措施要求安排人员下井巡查,并且对巡查要求强调、落实不到位,工作严重失职,是造成本次事故的直接管理原因。

4、通风一队春节期间值班干部对设施巡检人员要求不严,并且对巡查要求强调、落实不到位,工作严重失职,是造成本次事故的主要管理原因。

5、连采二队和通风一队对本单位职工岗位责任心教育不够,对春节放假期间留勤看巷、巡检工作要求落实不到位,执行不力,管理存在严重漏洞,是造成本次事故的管理原因。

6、调度室作为《春节放假及节假日期间工作安排》和应急抢险工作的牵头部室,对井下突发事故不够重视,协调组织不到位,并且在后期事故处理过程中应急处置措施采取不力,是造成本次事故处理时间过长的管理原因。

7、机电管理部作为本次事故处理的主管业务部室,对63021巷管路漏水情况预判不足,事故严重危害性认识不到位,未及时采取有效处理措施,业务保安落实不到位,也是造成本次事故处理时间过长的管理原因。

三、防范措施

1、连采二队和通风一队今后要加大对本单位干部职工的岗位责任心和安全意识教育,提高其岗位履职能力。尤其是在节假日期间和特殊时段,要安排责任心强的职工上岗,并采取有效的管控手段,确保各项工作安排、落实到位,避免由于现场隐患排查不到位造成事故发生。

2、调度室要组织本单位干部职工认真学习我矿各类事故的应急预案,充分发挥其协调组织职能,提高管理人员和调度员应急处置能力,严格将各项应急处置措施落实到位。并且要根据现场处理进度和实际情况,及时采取有效的补充措施,避免事故扩大化。

3、机电管理部要提高业务保安能力,今后加大对全矿停产期间风水管路的管理和隐患排查力度,建议对主管路和各工作面区域管路阀门进行合理调控。并且在井下发生事故后,要第一时间准确对事故性质和影响范围进行判断,制定有效的处置措施,杜绝出现拖延处理现象发生。

4、调度室和安全管理部要认真吸取本次事故教训,进一步细化节假日期间有关工作安排和安全保障措施,并加强现场监督检查,确保各项工作落实到位。

5、各单位要认真组织本单位学习本次事故通报,举一反三深刻吸取教训,避免类似事件再次发生。