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2死1伤!油压波动处置不当循环机联锁跳车出口阀未关高压气体反串引发缓冲罐爆炸

中国石油化工股份有限公司九江分公司 “3.12”60万吨/年柴油加氢装置原料缓冲罐爆炸事故精编版  

本文导读:2018 年 3 月 12 日 16时 14分,中国石油化工股份有限公司九 江分公司(以下简称九江石化)60 万吨/年柴油加氢装置加氢原料 缓冲罐 V501 发生爆炸事故,造成 2 人死亡,1 人轻度灼伤,直接 经济损失约 338万元。 

 

一、基本情况 

(一)事故单位基本情况。

 2.企业经营许可情况。司现有安全生产许可证、危险化学品登记证、非药品类 易制毒化学品生产备案证明、港口经营许可证、铁路危险货物托 运人资质证书、全国工业产品生产许可证,均在有效期内。 

3.企业机构设置及人员配备情况。 

(1)机构设置情况。 公司现有办公室(党委办公室)、企业管理部(法律事务 部)、党委组织部(人力资源部)、财务部、发展计划部、生产 经营部、安全环保监督处、机动处、工程建设部、信息化管理 部、审计部、党委宣传部(企业文化部)、纪委(监察处)、群 众工作处(工会、团委)等职能部门和炼油运行一部、炼油运行 二部、炼油运行三部、炼油运行四部、炼油运行五部、炼油运行 六部、煤制氢运行部、化工运行部、油品储运运行部、动力运行 部、水务运行部、码头作业部、消防保卫中心、质量管理中心、 计量中心、销售中心、技术中心、教培中心、IT 支持中心、行政 事务中心(离退休职工管理中心)、压力容器检测站等基层生产 单位、中心、站。 

(2)人员配备情况。 公司现有在岗正式职工 2400 余人,其中管理人员 300 人,各 类专业技术人员 630 余人,技能操作人员 1500 余人。配备安全管 理人员 90余人,国家注册安全工程师 20 人。 

(3)公司人员持证情况。 ①取得由省安监局、省安全生产考试中心核发的安全生产知 识和管理能力考核合格证 345 人:其中危险化学品生产单位主要 负责人 2人、安全管理人员(专职、兼职)343 人; ②特种作业持证操作人员 625 人:其中取得加氢工艺 176 人、聚合工艺 61人、裂化工艺 165、合成氨工艺 70 人、氧化工艺 31人、烷基化工艺 64人、电工作业 58 人; ③特种设备持证作业人员 1237 人:其中由九江市质监局、质 量管理协会核发的压力容器操作证 792 人、压力管道操作证 171 人、锅炉(一级锅炉水处理)作业操作证 15 人、厂内运输操作证 12 人、电梯驾驶操作证 31 人、起重机械操作证 15 人;由省质监 局、省特种设备管理协会核发的锅炉(三级锅炉司炉)操作证 201 人。 (二)事故车间基本情况。 

1.基本情况。 炼油运行一部共有七套装置:1#常减压装置、S-Zorb 装置、 航煤加氢装置、1#柴油加氢装置、戊烷油加氢装置、1#芳烃抽提 装置和 1#半再生重整装置(目前停运)。现有员工 99 人,其中管 理人员 25人。 1#柴油加氢装置改造历程:装置于 1986 年 3 月破土动工,1990 年 7 月建成,1990 年 8 月 8 日投料开车,由中国石化洛阳石 化工程公司设计,原设计规模为 4×105 t/a,装置由反应和分馏两 部分组成,年操作时间为 8000h,原料为催化柴油或航煤,产品为 精制柴油或 3#航煤,副产粗汽油。2002 年 3 月,装置进行了扩能 改造,经过改造,装置负荷为 6×105t/a,采用炉前混氢,冷高分, 分馏塔采用 1.0MPa 蒸汽汽提或氮气汽提,年操作时间为 8000h。 2010 年 3 月,装置改造为蜡油加氢,规模为 5×105t/a,增设了热 高分、热低分,由九江石化设计工程有限公司设计。2013 年 9 月,按照公司柴油质量升级安排,将该装置催化剂改为柴油加氢 催化剂 RS-2200,生产车用柴油。 建设项目安全设施“三同时”情况:2003 年 12月,江西省安 全生产监督管理局验收通过了九江石化催化重整及柴油加氢装置 扩能改造项目 ;2010 年 3 月,装置改造为蜡油加氢,规模为 5×105t/a,增设了热高分、热低分,由九江石化设计工程有限公司 设计,但未办理“三同时”手续;2013 年 9 月,按照公司柴油质 量升级安排,将该装置催化剂改为柴油加氢催化剂 RS-2200,生产 车用柴油,因未改变现有装置,应做相关风险评估,无需办理 “三同时”手续。2014 年、2017 年九江石化委托江西赣安安全生 产科学技术咨询服务中心编制了《中国石油化工股份有限公司九 江分公司安全现状评价报告》,将事故装置纳入评价范围,进行 了安全评价,并据此依法取得安全生产许可证。 

2.事故单元装置和设备设施情况。 发生事故的 60万吨/年柴油加氢装置位于九江石化东北区域, 主要由反应部分(包括新氢、循化氢压缩机)、分馏部分以及公 用工程部分等组成。  

(1)主要设备:原料罐、热高分罐、热低分罐、冷高分罐、 冷低分罐、加热炉、反应器、分馏塔、压缩机。 

(2)工艺情况:催化裂化装置柴油和常减压装置常二线直供 油,经原料油自动反冲洗过滤器后进入原料罐(V501),经加氢 进料泵(P501AB)升压后,进入反应馏出物与原料油换热器 (E503AB)换热,原料油与混合氢混合后,进入反应馏出物与反 应进料换热器(E501AB),经进料加热炉(F501)加热,进入加 氢反应器(R501)。装置的新氢自氢气管网(连续重整装置) 来,经新氢压缩机入口分液罐(V505)分液后进入新氢压缩机(C501AB),经两级升压后与循环氢压缩机(C502AB)出口的 循环氢混合后成为混合氢。(工艺流程图见附件 1) 

(3)事故涉及的设备设施情况。 ①原料罐 V501 。 事故中受到破坏的加氢原料缓冲罐 V501(容积 54m3,设计压 力 0.38MPa,工作压力 0.2MPa,设计温度 70℃,工作温度 50℃)位于该装置东北区域,该台设备是 1987 年 12 月由兰州石 油机械厂制造,1990 年随装置投产。2017 年 3 月由江西省锅炉压 力容器检验检测研究院(九江分院)对该台设备进行了检验检 测,定检符合要求,安全等级为 2 级,下次检验日期为 2021 年 3 月。事故涉及的主要危险物料有柴油,事故发生时加氢原料缓冲 罐 V501约存有 40 t柴油。 ②循环氢压缩机 循环氢压缩机(C502B),主机生产厂家为沈阳远大压缩机有 限公司,2017 年 5 月出厂,2017年 12 月投入运行,型号为 2D1611.6/55-6.5。机组配套润滑油泵为两台电机驱动的螺杆泵,A 泵、 B泵互为主辅。 ③单向阀 加氢进料泵(P501B)出口串联安装 2 个单向阀,为旋启式止 回阀(结构型式见图)。当管道流体从左往右流动时,阀瓣左侧 压力高于右侧压力,此时阀瓣被推离阀座,绕销轴旋转至某一位 置,阀门处于开启状态。当阀瓣两侧压差减小到一定值时,阀瓣 下落,回到关闭状态。当管道流体反向倒流(从右往左)时,阀瓣右侧压力高于左侧压力,两侧压差产生的作用力将阀瓣压紧在 阀座上,流体无法通过。    

   ④自动控制情况 循环氢压缩机(C502B)联锁。当润滑油压力小于等于 0.27Mpa 时,启动辅油泵;润滑油供油压力小于等于 0.20Mpa 时,机组联锁停机。工艺联锁。当循环氢压缩机停机后,装置联 锁停车,停加氢进料泵(P501AB),关闭反应加热炉(F501)瓦 斯快速切断阀(XCV501)。 

 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 

1.立即向班长汇报(发 现人);

2.向值班、调度及运行部领导汇报(班长);

3.启动 C502 备用机组,恢复 生产(班长);

4.若 C502 无法正常启动,装置按紧急停工方案处理(班长);

5.紧 急熄炉,关瓦斯自保阀 XV501(内操);

6.停泵 P501,关出口阀,关闭新鲜进料。 熄灭 F501,保留长明灯(外操);7.保持新氢进料,维持反应床层流动。开 V502 底 瓦阀,关至酸性气阀(外操);

8.停 T501 的汽提氮气/蒸汽(阀 7),停各注剂泵, 分馏系统改单塔循环(外操)。 

16 时 11 分,张先平、杨春春对循环氢压缩机 C502 联锁进行 第四轮复位操作,直接点击了人工允许启动按钮,复位成功。 自 16时 04分 51 秒加氢进料泵 P501B联锁停泵后,来自新氢 的氢气(按照紧急停工程序需维持新氢供应)开始推动换热器 E503 设备内及其与 V501 的连接管道内的原料柴油通过停止运行 的 P501B 向压力较低的 V501 流动(与正常生产时流动方向相 反),与此同时,来自 1#常减压常二线的原料柴油由于 P501B 的 停止运行,无法输送原料柴油,致使 V501 液位开始升高。16 时 08 分 07 秒 V501 高限位报警(液位 70%),压力显示为零(表 压)。16 时 09 分 11 秒 V501 高高限位报警(液位 75%),压力 显示为零(表压)。在 DCS 室的张先平、杨春春、段谟齐未对相 关液位报警情况进行处置。 16时 11 分 07 秒,V501 液位达到 83.656%,此时换热器 E503 设备内及其与 P501B 的连接管道内的原料柴油已全部流入 V501, 失去柴油液封的高压氢气进入 V501,罐内压力自常压开始迅速升 高,此后直至发生爆炸 V501 内液位在 79%至 83%之间波动。16 时 12 分 53秒常二线来料柴油改至 4#加氢装置(自 P501停泵至改 线完成,常二线来料造成 V501 内柴油增加 7.4 立方米,P501B 停 泵时 V501液位为 54.234%,罐内剩余储存空间为 17.4立方米), 来自新氢的氢气仍在通过停止运行的 P501B 进入 V501,V501 内 液位继续在 79%至 83%之间波动,压力持续升高。16 时 13 分 05 秒,V501 内压力升至 0.437MPa(0.437Mpa 以上超过压力测量显 示上限),并在爆炸发生前保持压力持续上升。 16 时 14分左右,跑去外操室叫人的杨友林带着刘强、李国华 与张晓文在 F501 处汇合,杨友林现场确认了 F501 高压瓦斯进炉 快关阀门已关闭后,就安排张晓文和刘强前往 T501,关闭热低分 V515 向 T501 的减油阀门,自己和李国华向加氢反应进料泵 P501B 方向走去。在途中,杨友林和李国华发现 V501 人孔处漏 油,就急忙赶往 P501B,试图关闭泵出口阀。正在现场作业的外 协人员张和付,听到杨友林、李国华说的 V501 漏油情况,觉得情 况危险,急忙撤离现场。16时 15分 29 秒,加氢原料缓冲罐 V501发生撕裂,溢出的氢 气与空气混合发生燃爆,同时溢出的柴油液体在地面形成流淌 火,造成正在赶往关闭 P501B 出口阀的杨友林、李国华死亡,造 成正在 1#加氢装置空冷三层平台巡检的林中旗灼伤。  

(二)应急救援经过。 事故发生后,九江石化立即启动应急预案,成立现场指挥 部,清点现场人员,开展现场救援,组织搜寻失联人员。同时向 江西省、九江市政府、中石化集团公司相关部门报告事故情况。 16 时 15 分,公司消防保卫中心接警后,16 时 18 分,第一批 10 台救援车辆到达现场,立即展开现场救援,随后第二批 3 台车 赶到现场增援。16时 30分,地面流淌火全部扑灭;考虑到周边为 临氢装置,16 时 34 分,请求九江市消防支队增援;16 时 40 分, 火势得到控制;16 时 50 分,九江市消防增援车辆到达现场;17 时 24分,火点基本熄灭。 在事故救援的同时,公司积极配合地方政府主动向社会发布 事故相关信息,强化事故现场安全管控,对事故区域进行警戒隔 离、安排人员 24 小时值守,对事故装置残存物料进行了妥善处置 和加装盲板隔离,事故区域安全得到有效管控,以确保不发生次 生事故。

(三)人员伤亡情况。 

伤亡人数:死亡 2人,轻伤 1人。

 1. 杨友林:男,49 岁,1#加氢副班长、外操班实际负责人, 中专文化,死亡。 

2. 李国华:男,52岁,加氢外操,高中文化,死亡。 

3. 林中旗:男,41 岁,维保单位九江石化检安公司(改制单 位)电修车间职工,高中文化,在事故受轻伤。 

(四)善后处置情况  

 三、事故发生的原因和事故性质 

(一)事故直接原因。 循环氢压缩机 C502B 润滑油系统压力波动过程中,操作人员 处置不当,导致循环氢压缩机 C502B 异常停机,加氢进料泵 P501B联锁停泵。 P501B 联锁停泵后的处置过程中,因出口阀门未及时关闭, 且与 P501B 关联的两台单向阀失效,系统内的高压氢气通过停止 运行的 P501B 反窜入 V501,导致 V501 发生超压撕裂,并引发爆 炸和火灾。 

(二)事故间接原因。 

1.装置异常情况处理不当。

(1)循环氢压缩机润滑油压力低 引起循环氢压缩机 C502B 联锁停机后,运行一部副部长张先平、 工艺员顾楠、内操人员杨春春、段谟齐未掌握循环氢压缩机 C502B 联锁的复位操作方法,在 16 时 06 分至 16 时 11 分之间, 先后四次进行复位操作,直至 16 时 11 分最后一次操作时才由张 先平复位成功,导致现场人员彭小锋在此时间段内无法及时重启 循环氢压缩机 C502B;

(2)张先平在面对循环氢压缩机 C502B 突发停机状况时,未按照《炼油运行一部生产安全事故处置卡 17》(1#加氢装置循环机自停应急处置行动方案)的流程下达指 令,造成出现彭小锋执行重启循环氢压缩机,杨友林执行紧急停 工两条处置路径的混乱局面。

(3)彭小锋在处理循环氢压缩机 C502B 润滑油泵双泵运行切换回单泵运行状态时,未将润滑油压 力升至工艺参数要求的安全范围值时,就关闭了一台润滑油泵, 导致系统异常停机。

(4)杨友林在处置循环氢压缩机低压报警 时,误操作导致压力下降,并触发润滑油泵双泵运行。 

2.装置未实现本质安全。

(1)循环氢压缩机联锁停机时,加 氢原料进料泵 P501 联锁停机,但未在泵出口设置自动切断阀。虽 然公司在 2002 年、2010 年、2013 年多次改造,但均未在改造中 进行设计完善,导致装置设计本质安全不能达到要求。

(2)压力 容器原料罐 V501 虽然在 DCS 接入了压力显示,但未设置压力报 警。

(3)DCS 系统虽然接入了流量显示,但对物料反向流动的情 况无法显示及报警。

(4)循环氢压缩机润滑油压力调整的关键阀门(润滑油泵回油阀)处未设置压力显示装置,未标明升降润滑 油压力调整方向。 

3.岗位操作规程更新不及时、相关规程内容不完善。

(1) 2017 年 12 月循环氢压缩机 C502B 投入使用,但关于循环氢压缩 机的相关操作规程中,未根据 C502B 的实际情况,对操作规程中 相关工艺参数要求进行更新。I

(2)《炼油运行一部生产安全事故 处置卡 17》(1#加氢装置循环机自停应急处置行动方案)未根据 实际,对 P501B 联锁停泵、F501 联锁停炉的情况进行及时更新。 II

(3)九江石化制定的《1#加氢装置岗位操作法》和炼油运行一 部制定的《1#加氢装置 C502B 岗位操作法》及《炼油运行一部生 产安全事故处置卡 17》(1#加氢装置循环机自停应急处置行动方 案)中关于发生循环氢压缩机异常停机情况规定及处置内容不完 善。①未根据石化系统通报事故案例对关闭 V515 至 T501 手阀操 作进行明确。②未对实际已经知晓能够起到远程快速切断作用的 远程控制阀 FICA503 的关闭操作进行明确。

(4)操作规程中未对 通过回油阀调整循环氢压缩机润滑油压力的操作进行明确。                           

 I《1#加氢装置岗位操作法》第 16 页表 30《装置报警台账》和《1#加氢装置工艺技 术规程》第 69 页表 36《装置报警台账》中 C502B 的参数:①工艺卡片范围不小于 0.15MPa,实际为不小于 0.2MPa;②低低报为 0.2MPa,实际为 0.27MPa;③低报为 0.25MPa,实际为 0.3MPa。V501 的参数:①高报为 75%,实际为 70%;②高高报为 80%,实际为 75%。 

II 《炼油运行一部生产安全事故处置卡 17》(1#加氢装置循环机自停应急处置行动 方案)第五条表述为“紧急停炉,关瓦斯自保阀 XV501”,实际为联锁停炉,确认 XV501 关闭;第六条表述为“停泵 P501,关出口阀,关新鲜进料”,实际为确认 P501 联锁停泵,并立即关闭出口阀。 

(5)相关操作规程中未对双泵运行状态时,恢复单泵运行状态时,恢复单泵运行的操作进行 明确。

(6)相关岗位操作规程中未对两名内操人员的职责分工进 行明确。 

4.设备设施维护管理存在薄弱环节。2002 年 1#加氢装置经过 改造后,原料泵出口安装了两个单向阀,虽然不属于强检阀,但 两个单向阀自 2002 年装置改造后已使用 15 年,期间从未检修, 事故后对两个阀门检查发现,因积碳导致阀门无法完全闭合,单 个单向阀的内漏量超过标准允许的范围约五万倍I,导致在事故发 生时处于失效状态,高压介质通过单向阀反窜至原料缓冲罐 V501。 5.岗位技能培训不扎实。公司人力资源部和炼油运行一部培训 的负责人员在对员工操作技能培训结果的考核和评估中流于形 式,导致 3 月 12 日运行一部人员相关操作技能掌握不到位,连续 出现操作失误。

 6.内操人员工作不认真,未履行责任。

(1)杨春春、段谟齐 通知外操人员杨友林对循环氢压缩机 C502B 润滑油低压报警进行 处置后,未对外操人员处置结果进行关注,未对润滑油压力高压 报警发出相应的指令。

(2)杨春春、段谟齐在 V501 发出液位高 报,通知将 1#常减压常二线来料改线后,未对 V501 液位变化进 行关注,特别是未对压力变化进行关注,未发出相应指令。                                        

7.风险辨识和隐患排查不到位。公司对加氢进料泵出口存在的 高压串低压安全风险缺乏辨识,各级工艺、设备、安全等部门应 用 HAZOP等分析工具进行风险辨识、评估和管控的能力不足,未 全面辨识出 1#加氢装置在循环氢压缩机联锁停机后,加氢进料泵 P501B 出口两个单向阀不能闭合而可能造成高压窜低压存在的潜 在风险,进而没有制定可靠的风险管控措施。 8.炼油运行一部日常管理不到位。“3.12”事故中所暴露出的 运行一部人员连续误操作,运行副部长张先平未按照应急处置流 程下达指令,岗位操作规程更新不及时、不完善,设备维护管理 存在薄弱环节,岗位技能培训不扎实,内操人员工作不认真等问 题,说明炼油运行一部日常管理长期不在状态,工作末端落实不 到位。 9.应急管理不到位。(1)在 3 月 12 日循环氢压缩机 C502B 发生异常停机时,外操作业人员未按照《炼油运行一部安全环保 突发事件现场处置预案》的要求,立即通知现场无关人员撤离。 (2)《炼油运行一部安全环保突发事件现场处置预案》未明确压 力容器超温超压情况的应急处置措施。 

(三)事故性质。 综上所述,事故调查组认定“3·12”爆炸事故是一起一般生产安 全责任事故。 

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 

(一)对企业有关责任人员的处理建议。  

  • 杨友林,男,炼油运行一部三班副班长,负责当班期间 1# 加氢装置生产操作,循环氢压缩机停机后,对现场应急处置的组 织指挥不力、应急处置不到位,未按照《炼油运行一部生产安全 事故应急处置卡 17》(1#加氢装置循环机自停应急处置方案)的 要求,第一时间关闭进料泵出口阀,对事故的发生负有直接责 任,鉴于其已在事故中死亡,免于追究相关责任。

    2. 李国华,男,炼油运行一部三班外操,未有效落实本岗位 安全生产责任制,循环氢压缩机停机后,未按照《1#加氢装置循 环机自停应急处置行动方案》的要求第一时间关闭进料泵出口 阀,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免于 追究相关责任。

    3.张先平,男,炼油运行一部生产副部长,分管运行部安全生 产和工艺管理工作。未有效落实本岗位安全生产责任制,在 1#加 氢装置紧急停工异常工况处理过程中,未掌握循环氢压缩机 C502B 联锁的复位操作方法,没有及时复位成功;在 1#加氢装置 循环氢压缩机 C502B 联锁停机后,其作为现场指挥的负责人下达 指令不明确;未及时组织对运行一部的相关工艺操作规程进行更 新和完善,对事故的发生负有直接领导责任。建议由九江石化根 据《九江石化 HSE 考核管理细则》第 3.2.2.3.2 条第 a)款,给予 其行政撤职并予以相应的经济处罚。

    4. 彭小锋,男,炼油运行一部设备员。负责运行部设备技术 管理和设备专业风险识别管控工作。在 1#加氢单元循环氢压缩机 润滑油系统异常工况处理过程中处置不当,造成循环氢压缩机停机、装置紧急停工;2017 年 12 月炼油运行一部循环氢压缩机 C502B 更换后,未针对新设备更新相应的操作规程;设备维护、 保养和检测及风险识别管控不力,未能及时发现单向阀处于失效 状态,对事故发生负直接责任。建议由九江石化根据《九江石化 HSE考核管理细则》第 3.2.2.3.1条第 f)款,给予其留厂察看 1 年 处分并予以相应的经济处罚。

    5. 杨春春,女,炼油运行一部加氢单元当班内操。未有效落 实本岗位安全生产责任制,在 1#加氢装置紧急停工异常工况处理 过程中,未能有效履行岗位职责,处置不当;在 V501 液位超高报 警后未对 V501 液位持续关注,对事故的发生负有直接责任,建议 由九江石化根据《九江石化 HSE 考核管理细则》第 3.2.2.3.1 条第 f)款,给予其行政记大过处分并予以相应的经济处罚。

    6. 段谟齐,男,炼油运行一部加氢单元当班内操。未有效落 实本岗位安全生产责任制,在 1#加氢装置紧急停工异常工况处理 过程中,未能有效履行岗位职责,处置不当;在 V501 液位超高报 警后未对 V501 液位持续关注,对事故的发生负有直接责任,建议 由九江石化根据《九江石化 HSE 考核管理细则》第 3.2.2.3.1 条第 f)款,给予其行政记大过处分并予以相应的经济处罚。

    7. 刘强,男,炼油运行一部加氢单元当班外操。未有效落实 本岗位安全生产责任制,循环氢压缩机停机后,未按照《炼油运 行一部生产安全事故应急处置卡 17》(1#加氢装置循环机自停应 急处置方案)的要求,第一时间关闭进料泵出口阀,对事故发生 负直接责任。建议由九江石化根据《九江石化 HSE 考核管理细则》第 3.2.2.3.1 条第 f)款,给予其行政记大过处分并予以相应的 经济处罚。

    8. 张晓文,男,炼油运行一部加氢单元当班外操。未有效落 实本岗位安全生产责任制,循环氢压缩机停机后,未按照《炼油 运行一部生产安全事故应急处置卡 17》(1#加氢装置循环机自停 应急处置方案)的要求,第一时间关闭进料泵出口阀,对事故发 生负直接责任。建议由九江石化根据《九江石化 HSE 考核管理细 则》第 3.2.2.3.1 条第 f)款,给予其行政记大过处分并予以相应的 经济处罚。

    9. 顾楠,男,炼油运行一部工艺员。负责运行部工艺技术管 理和工艺专业风险识别管控工作。未认真编写《1#加氢装置 C502B 岗位操作法》,未明确岗位异常工况的处置操作规程,对 事故发生负管理责任。建议由九江石化根据《九江石化 HSE 考核 管理细则》第 3.2.2.3.1条第 e)款,给予其行政警告处分并予以相 应的经济处罚。

    其他10人名单略 。对九江石化领导班子成员的处理,建议由中国石油化工股 份有限公司按照《中国石油化工股份有限公司生产安全事故领导 干部处分办法》的规定,给予相应处理。 

  • (二)事故单位的处罚建议。 中国石油化工股份有限公司九江分公司未认真落实安全生产 主体责任,在三次装置升级改造中,未实现装置本质安全;岗位 操作规程制订不完善;设备设施维护管理存在薄弱环节;对加氢 进料泵出口存在的高压串低压安全风险缺乏认知;岗位技能培训 不扎实,导致事故的发生,是事故的主体责任单位,建议由九江 市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第 (一)项I规定处以罚款。

     五、事故防范和整改措施建议 

    九江石化要深刻吸取事故教训,认真举一反三,全面落实企 业安全生产主体责任,加强安全生产管理工作,杜绝事故的再次 发生。 (一)进一步健全完善安全生产责任制,牢固树立科学发 展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代 价”这条红线。督促各级人员严格履行安全生产职责,严格落实 各项安全生产规章制度。                                        

     I 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位 除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款: 

    (一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款; 

    (二)高度重视装置本质安全。一是要按照《危险化学品重 大危险源监督管理暂行规定》(国家安监总局令第 40 号),进一 步完善监测监控、报警联锁和控制设施措施,对比同类新老装置 开展设计差异化排查,从设计源头完善装置自动化控制系统,提 升装置本质安全。二是按照法律法规的要求,严格履行安全设施 “三同时”手续,确保满足安全生产条件。三是完善 DCS 系统相 关报警设置。四是从人机工程学的角度,完善现场操作岗位的显 示仪表配置。 

    (三)强化设备设施维护保养管理,完善设备设施维护保养 制度,防止带病运行,确保设备设施始终处于完好状态,要根据 风险辨识分级情况对涉及到风险管控的重点设备,强化日常的检 查、检测和维护的管理;要将管道、阀门等附件纳入设备的同步 检查、检测和维护管理,特别是要针对本次事故所暴露出的单向 阀的问题,要加强对全厂范围的单向阀检查维护管理。 

    (四)加强生产、设备等异常工况的安全管理,进一步提高 工艺、设备、安全等专业风险辨识能力,及时消除装置存在的潜 在风险。 

    (五)进一步完善操作规程,公司应根据工艺、设备的实际 情况,及时更新操作规程,并在运行过程中,对操作规程可行性 和有效性进行不断的验证,并加以完善。                 

    (六)全面开展风险管控和隐患排查治理,扎实推进安全整 治。进一步落实市安监局《关于进一步加强化工和危险化学品生 产经营单位重大生产安全事故隐患排查整治工作的通知》要求,从装置设计、工艺技术、设备运行、人力资源等方面开展全面风 险识别和隐患排查,及时消除存在的潜在风险,全面开展风险隐 患排查治理行动,确保装置安全平稳运行。 

    (七)制定科学、具体、明晰、可操作性强的异常工况下的 应急处置卡。建立切实有效的岗位培训和考核机制,强化岗位培 训,提高岗位人员应对异常工况的处置水平和能力。要加强化工 安全从业人员在职培训,提高在职人员的专业知识、操作技能、 安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培 训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练,保证 从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能,切实增 强应急处置能力。 (八)严明纪律,强化对全员、全时、全过程、全方位执行 工作纪律和落实岗位操作规程情况的监督检查,建立健全监督问 责机制。 

    (九)九江石化要切实履行企业主体责任,特别是要从责任 人员、责任范围、考核标准三个方面对公司安全生产责任制度进 行全面梳理和完善,确保安全生产责任在公司每一个部门、每一 名员工的日常工作中得到有效落实;切实强化安全生产管理机构 和安全生产管理人员的履职保障,做到安全管理队伍有人、有 权、有保障、有经费、有能力。 

    (十)建议九江石化针对本次事故所涉及的单向阀相关国家 标准和行业标准不完善的问题进行梳理,向中国石油化工集团公 司总部报告;建议九江市安全生产监督管理局对本次事故所涉及的单向阀相关法律、法规、标准不完善的问题,向应急管理部报 告。 

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